Το πόρισμα του ΕΟΔΑΣΑΑΜ για το δυστύχημα στα Τέμπη

Από το ai VideoGee του Livemedia ακολουθεί περίληψη και τα σημαντικά σημεία του πορίσματος του ΕΟΔΑΣΑΑΜ για το δυστύχημα στα Τέμπη, μεταφρασμένα στα ελληνικά, καθώς και μια εξήγηση για το τι έγινε τελικά:

 Περίληψη:

Στις 28 Φεβρουαρίου 2023, συνέβη μετωπική σύγκρουση μεταξύ της επιβατικής αμαξοστοιχίας IC-62 και της εμπορικής αμαξοστοιχίας 63503 κοντά στα Τέμπη, με αποτέλεσμα 57 θανάτους και πολλούς τραυματισμούς. Το ατύχημα προκλήθηκε από συνδυασμό επιχειρησιακών σφαλμάτων και συστημικών αστοχιών στο ελληνικό σιδηροδρομικό σύστημα. Η κύρια αιτία ήταν η λανθασμένη ρύθμιση των αλλαγών τροχιάς (κλειδιών) από τον σταθμάρχη της Λάρισας, η οποία οδήγησε την επιβατική αμαξοστοιχία στην ίδια γραμμή με την επερχόμενη εμπορική. Στους παράγοντες που συνέβαλαν περιλαμβάνονται η ανεπαρκής εκπαίδευση, ο φόρτος εργασίας, οι αστοχίες επικοινωνίας, οι απαρχαιωμένες διαδικασίες και η έλλειψη αποτελεσματικής εποπτείας της ασφάλειας. Ένας σημαντικός δευτερεύων παράγοντας, που δεν αποτέλεσε άμεση αιτία, ήταν μια μεγάλη πυρκαγιά, πιθανώς από άγνωστη πηγή καυσίμου.

Σημαντικά Σημεία:

Άμεση Αιτία: Ο σταθμάρχης της Λάρισας ρύθμισε χειροκίνητα λανθασμένα τα κλειδιά, κατευθύνοντας την IC-62 στην κατερχόμενη γραμμή (όπου βρισκόταν η 63503) αντί της ανερχόμενης. Ξέχασε να τοποθετήσει τα κλειδιά 118 A/B στη θέση "κύριας γραμμής".

Παράγοντες που συνέβαλαν:

Ανεπαρκής Εκπαίδευση και Εμπειρία: Ο σταθμάρχης ήταν σχετικά νέος και δεν είχε λάβει επαρκή, πρακτική, τεκμηριωμένη, αξιολογημένη και πιστοποιημένη εκπαίδευση στον πίνακα ελέγχου της Λάρισας, ειδικά για χειροκίνητους χειρισμούς αλλαγών τροχιάς. Αναφέρθηκε ότι ήταν πρόθυμος να μάθει.

Υψηλός Φόρτος Εργασίας και Άγχος: Ο σταθμάρχης εργαζόταν μόνος του κατά τη νυχτερινή βάρδια, αντιμετωπίζοντας μεγάλο όγκο κυκλοφορίας, πολλά τεχνικά προβλήματα (βλάβες σηματοδότησης, προβλήματα ισόπεδης διάβασης, άτομο στις γραμμές) και υπερβολικό αριθμό επικοινωνιών. Είχε επίσης κάνει ένα προηγούμενο λάθος.

Αστοχίες Επικοινωνίας: Το πρωτόκολλο επικοινωνίας μεταξύ σταθμάρχη και μηχανοδηγών δεν τηρήθηκε αυστηρά. Η άδεια αναχώρησης της IC-62 δόθηκε προφορικά χωρίς την κατάλληλη επιβεβαίωση ("read-back") από τους μηχανοδηγούς. Το ίδιο το σύστημα επικοινωνίας ήταν απαρχαιωμένο (ανοιχτό ραδιοδίκτυο VHF) και χωρίς δομή.

Απαρχαιωμένες Διαδικασίες: Οι ελληνικοί κανόνες σιδηροδρομικής λειτουργίας (ΓΚΚ) ήταν απαρχαιωμένοι, δεν εναρμονίζονταν με τα ευρωπαϊκά πρότυπα (TSI OPE) και δεν διέθεταν σαφείς διαδικασίες για επικοινωνίες κρίσιμες για την ασφάλεια. Η χρήση χειροκίνητων αλλαγών ήταν κοινή πρακτική.

Συστημικές Ελλείψεις: Το ελληνικό σιδηροδρομικό σύστημα υπέφερε από χρόνια υποχρηματοδότησης, οδηγώντας σε υποβαθμισμένη υποδομή, ελλείψεις προσωπικού και έλλειψη προληπτικής συντήρησης. Τα συστήματα διαχείρισης της ασφάλειας τόσο του ΟΣΕ (διαχειριστής υποδομής) όσο και της Hellenic Train (φορέας εκμετάλλευσης αμαξοστοιχιών) ήταν ελλιπή.

Έλλειψη Συστημάτων ασφαλείας: Δεν υπήρχαν συστήματα που να βοηθούν και/ή να αποφεύγουν τη σύγκρουση.

Βασικοί Παράγοντες:

Επιπτώσεις Οικονομικής Κρίσης: Ο ελληνικός σιδηροδρομικός τομέας είχε πληγεί σοβαρά από την οικονομική κρίση, με αποτέλεσμα μειωμένες επενδύσεις και συντήρηση.

Έλλειψη Εποπτείας της Ασφάλειας: Η Ρυθμιστική Αρχή Σιδηροδρόμων (ΡΑΣ) είχε περιορισμένη ικανότητα και δεν επέβλεπε αποτελεσματικά την εφαρμογή των συστημάτων διαχείρισης της ασφάλειας.

Απουσία Ανεξάρτητου Φορέα Διερεύνησης: Η Ελλάδα δεν διέθετε λειτουργικό Εθνικό Οργανισμό Διερεύνησης Αεροπορικών και Σιδηροδρομικών Ατυχημάτων (ΕΟΔΑΣΑΑΜ) για την ανεξάρτητη διερεύνηση ατυχημάτων και συμβάντων, εμποδίζοντας τη μάθηση από προηγούμενα γεγονότα.

Μη Συμμόρφωση: Υπήρξαν πολλές περιπτώσεις μη συμμόρφωσης με την ευρωπαϊκή νομοθεσία.

Σοβαρότητα των Συνεπειών:

Σύγκρουση Υψηλής Ταχύτητας: Οι αμαξοστοιχίες συγκρούστηκαν με μεγάλη ταχύτητα (IC-62 ~150 km/h, 63503 ~90 km/h). Τα σιδηροδρομικά οχήματα δεν είναι σχεδιασμένα να αντέχουν σε συγκρούσεις άνω των 36 km/h. Η απουσία λειτουργικών συστημάτων σηματοδότησης συνέβαλε στην υψηλή ταχύτητα.

Πύρινη Σφαίρα και Δευτερεύουσες Πυρκαγιές: Μια τεράστια πύρινη σφαίρα εκδηλώθηκε μετά τη σύγκρουση, ακολουθούμενη από δευτερεύουσες πυρκαγιές. Η ακριβής αιτία της πύρινης σφαίρας είναι άγνωστη, αλλά πιθανότατα περιλάμβανε εύφλεκτη ουσία που δεν αναφερόταν στο φορτίο της εμπορικής αμαξοστοιχίας. Δεν υπάρχουν ενδείξεις ότι το λάδι σιλικόνης από τους μετασχηματιστές ήταν η κύρια αιτία. Υπάρχει μεγάλη πιθανότητα ανάφλεξης άγνωστης εξωτερικής ουσίας, υψηλής αναφλεξιμότητας.

Ανεπαρκής προστασία: Τα επιβατικά βαγόνια δεν είχαν επαρκή προστασία σε περίπτωση πυρκαγιάς.

Καθυστερημένη Αντιμετώπιση Έκτακτης Ανάγκης: Ο χώρος του ατυχήματος δεν ασφαλίστηκε σωστά, τα αποδεικτικά στοιχεία δεν διατηρήθηκαν και η αντιμετώπιση έκτακτης ανάγκης δεν ήταν καλά συντονισμένη.

Γεγονότα μετά το ατύχημα:

Πολλοί τραυματίες δεν έλαβαν επαρκή ψυχολογική υποστήριξη.

Ορισμένες οικογένειες θυμάτων δεν ειδοποιήθηκαν αρκετά γρήγορα.

Πολλές υπηρεσίες έκτακτης ανάγκης κλήθηκαν στο σημείο, αλλά δεν οργανώθηκαν και δεν πραγματοποίησαν συντονισμένες επιχειρήσεις.

Ακολουθία Γεγονότων (Απλοποιημένη):

Μη Φυσιολογικές Συνθήκες Λειτουργίας: Την ημέρα του ατυχήματος σημειώθηκαν πολλαπλά τεχνικά προβλήματα, συμπεριλαμβανομένης μιας σπασμένης εναέριας γραμμής ρεύματος και μιας ακινητοποιημένης αμαξοστοιχίας, οδηγώντας σε λειτουργία μονής γραμμής μεταξύ Παλαιοφαρσάλου και Λάρισας.

Αλλαγή Βάρδιας Σταθμάρχη: Ο σταθμάρχης της νυχτερινής βάρδιας στη Λάρισα έφτασε νωρίτερα λόγω αυξημένου φόρτου εργασίας.

Άφιξη IC-62: Η επιβατική αμαξοστοιχία IC-62 έφτασε στη Λάρισα από τον Παλαιοφάρσαλο.

Λάθος στις Αλλαγές Τροχιάς: Ο σταθμάρχης ρύθμισε χειροκίνητα τις αλλαγές τροχιάς για άλλη αμαξοστοιχία (2597) και έκανε λάθος, το οποίο στη συνέχεια έπρεπε να διορθώσει. Το λάθος δεν αναφέρθηκε.

Λανθασμένη Ρύθμιση Διαδρομής: Ενώ προετοίμαζε την αναχώρηση της IC-62, ο σταθμάρχης ξέχασε να ρυθμίσει σωστά τα κλειδιά 118 A/B, κατευθύνοντας την IC-62 στην κατερχόμενη γραμμή.

Έγκριση Αναχώρησης: Ο σταθμάρχης έδωσε προφορική άδεια για αναχώρηση της IC-62, αλλά οι μηχανοδηγοί δεν επιβεβαίωσαν τη διαδρομή ("read-back").

Αναχώρηση 63503: Η εμπορική αμαξοστοιχία 63503 αναχώρησε από τους Νέους Πόρους προς Λάρισα στην κατερχόμενη γραμμή.

Σύγκρουση: Η IC-62 και η 63503 συγκρούστηκαν μετωπικά.

Πύρινη Σφαίρα: Εκδηλώθηκε μια μεγάλη πύρινη σφαίρα, ακολουθούμενη από δευτερεύουσες πυρκαγιές.

Αντιμετώπιση Έκτακτης Ανάγκης: Έφτασαν οι υπηρεσίες έκτακτης ανάγκης, αλλά η ανταπόκριση δεν ήταν καλά συντονισμένη και ο χώρος δεν ασφαλίστηκε σωστά.

Διερεύνηση: Η διερεύνηση του ατυχήματος παρεμποδίστηκε από την έλλειψη ανεξάρτητου φορέα διερεύνησης και την απώλεια αποδεικτικών στοιχείων.

Τελικά τι έγινε;

Συνέβη ένα τραγικό σιδηροδρομικό δυστύχημα λόγω συνδυασμού ανθρώπινου λάθους (του σταθμάρχη που ξέχασε να γυρίσει τα κλειδιά) και σοβαρών συστημικών προβλημάτων στους ελληνικούς σιδηροδρόμους. Δεν επρόκειτο απλώς για ένα "ανθρώπινο λάθος", αλλά για ένα ατύχημα που "περίμενε να συμβεί" λόγω:

Χρόνιων προβλημάτων: Υποδομές σε κακή κατάσταση, ελλείψεις προσωπικού, ανεπαρκής εκπαίδευση, απαρχαιωμένοι κανονισμοί.

Κακών πρακτικών: Δεν τηρούνταν σωστά οι διαδικασίες ασφαλείας, η επικοινωνία ήταν προβληματική, και υπήρχε μια κουλτούρα που δεν ενθάρρυνε την αναφορά λαθών.

Έλλειψης εποπτείας: Η ΡΑΣ (Ρυθμιστική Αρχή) δεν είχε την ικανότητα να επιβλέπει σωστά την ασφάλεια.

Απουσίας ανεξάρτητης διερεύνησης: Δεν υπήρχε ανεξάρτητος φορέας για να διερευνήσει σε βάθος τα αίτια και να προτείνει λύσεις.

Καθυστερημένη αντίδραση: Δεν έγινε σωστή διαχείριση του τόπου του ατυχήματος.

Η αναφορά προτείνει πολλές αλλαγές για να βελτιωθεί η ασφάλεια, αλλά τονίζει ότι χρειάζεται συνολική αλλαγή στον τρόπο λειτουργίας των ελληνικών σιδηροδρόμων. Το άγνωστο καύσιμο που προκάλεσε τη μεγάλη πύρινη σφαίρα είναι ένα σημαντικό εύρημα που χρειάζεται περαιτέρω διερεύνηση. Η απουσία ενός λειτουργικού ΕΟΔΑΣΑΑΜ (Εθνικού Οργανισμού Διερεύνησης) και η έλλειψη προληπτικής συντήρησης, ήταν μείζονα, συστημικά προβλήματα.